Приложение №4 к приказу №226 от 29.03.2017 |
Приложение
№4 к приказу «Об утверждении Положения о порядке привлечения и учета добровольных целевых взносов и пожертвований физических и (или) юридических лиц в ГБУЗ «Палласовская ЦРБ» №226 от 29.03.2017г. Главному врачу ГБУЗ
«Палласовская ЦРБ» _______________________ _________________________
Ф.И.О. физического лица____________________________
____________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Я, ____________________________________________________,
паспорт: серии_______№_____________,выданный __________________________
__________________________________ от______________г., по собственному желанию передаю ГБУЗ «Палласовская ЦРБ» в
качестве добровольного целевого взноса (пожертвования)
_______________________________________________ (денежные средства (сумма), имущество, права и
т.п., если вещь не одна — перечисление, указывается индивидуализирующие
признаки вещей) на развитие материальной (технической) базы учреждения и его
структурных подразделений. Добровольное пожертвование носит целевой
характер и предназначено для ведения уставной деятельности учреждения. Даю согласие на обработку своих
персональных данных.
«_____»___________20__г.
_____________________
( подпись) |